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ATTEINTES CUTANÉES DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOà DE

Dernière modification le 30 octobre 2011 , par Jean-Noë l - Redacteur

Les deux manifestations cutanées accompagnant le plus souvent une polyarthrite rhumatoïde (PR) sont les nodules rhumatoïdes et la vasculite rhumatoïde cutanée. On retiendra aussi les manifestations cutanées induites par certains traitements de la PR, notamment avec les biothérapies, àtype de lésions psoriasiques ou lupiques.

Par le Docteur Christophe Richez Service de Rhumatologie Hôpital Pellegrin - Bordeaux


NODULES ET NODULOSE RHUMATOÏDES

a. Les nodules rhumatoïdes (NR)

Ils constituent les manifestations extra-articulaires les plus fréquentes et s’observent chez 10 à 30% des patients atteints de PR. Ils constituent un des 7 critères de classification de la maladie proposés par l’American College of Rheumatology en 1987. Ils se développent spontanément ou sous l’influence de microtraumatismes, après quelques années d’évolution du rhumatisme. Les NR siègent avec prédilection en regard des régions périarticulaires et des zones de pression : surface d’ex- tension des avant-bras, coudes et tendon d’Achille. Ils sont de couleur peau normale, fermes, indolores et mobiles par rapport aux autres tissus. Des nodules rhumatoïdes viscéraux des poumons, de la plèvre, du coeur, de l’oeil, du larynx et de la cloison nasale ont été rapportés. L’évolution des NR est stable, non nécessaire- ment parallèle à celle de la maladie, marquée par une lente augmentation de taille, ou une régression spontanée ou après le traitement de la polyarthrite. On les retrouve principalement chez des patients souffrant d’un rhumatisme inflammatoire, destructeur, déformant, et séropositif pour le facteur rhumatoïde (90%). Les nodules rhumatoïdes ne nécessitent pas de traitement particulier la plupart du temps. Ils ne doivent pas être drainés, injectés ou excisés en rai- son du risque infectieux et de récurrence. Leur régression peut inconstamment être observée lors du traitement de fond de la PR.

b. La nodulose rhumatoïde accélérée (NRA)


Figure 1 Elle est constituée par une multiplication de nodules rhumatoïdes de petite taille et siégeant électivement sur les mains (près de 9 cas sur 10) en particulier en regard des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales (Cf. figure 1), mais également sur les pieds et les oreilles. Elle peut être inconstamment observée durant les premiers mois de traitement de la PR par le méthotrexate. La régression des nodules peut être observée après l’arrêt du méthotrexate.

VASCULITE RHUMATOÏDE

La vasculite rhumatoïde (VR) constitue une manifestation rare (1%) mais potentiellement grave de la PR. Elle s’observe avec prédilection au cours des PR masculines, anciennes, nodulaires et séropositives et s’accompagnant d’autres manifestations extra-articulaires. Elle se développe en moyenne 10 à 15 ans après la survenue de l’atteinte articulaire. Son évolution est fréquemment dissociée des poussées de la PR. Sur un plan dermatologique, cette vasculite peut être responsable d’ulcérations de jambe (creusantes et douloureuses, principalement au niveau des jambes), d’infarctus du bout des doigts, de purpura palpable, d’autres types de lésion en relief, ou d’un livedo (visibilité anormalement importante des petites veines superficielles). Cette vasculite peut justifier l’intensification du traitement.

AUTRES SIGNES CUTANÉS

Un syndrome de Raynaud est rapporté dans 3 à 17% des PR. L’examen clinique peut alors être complété par une capillaroscopie périunguéale qui permet la visualisation directe des capillaires sanguins avec un microscope optique par translumination au niveau de l’ongle. On retrouve alors des aspects capilloroscopiques particuliers : dystrophies capillaires mineures avec aspect en feuilles de fougère, anses filiformes et visibilité anormale des plexus veineux sous-papillaires. Le syndrome de Felty associe une PR, une diminution du taux des globules blancs sévère, notamment des polynucléaires neutrophiles et une augmentation de la taille de la rate. Des ulcères de jambe d’origine vas- culitique ainsi qu’une hyperpigmentation diffuse ou des surfaces d’extension des membres inférieurs ont été rapportés.

COMPLICATIONS CUTANÉES DES BIOTHÉRAPIES

L’apparition de complications dysimmunitaires au cours des traitements par anti-TNF est désormais un phénomène bien connu. Elles se traduisent souvent par des lésions cutanées et notamment par des lésions psoriasiques et lupiques.

a. Psoriasis induits

Figure 2 Les lésions décrites correspondent le plus souvent à une kératodermie ou une pustulose palmoplantaire (Cf. figure 2). Les patients présentent comme symptomatologie majeure, une éruption d’allure psoriasiforme en petites ou grandes plaques principalement au niveau des plis ou du cuir chevelu, associée ou non à une atteinte palmo-plantaire (Cf. figure 3). Aucun facteur prédisposant n’a, à ce jour, pu être identifié. La plupart des patients n’ont aucun antécédent personnel ou familial de psoriasis. Ce type de complication peut survenir à tout moment au cours du traitement par anti-TNF, sans affecter la réponse à ce traitement. Les traitements associés, tels que le methotrexate, n’ont aucun effet préventif prouvé sur l’apparition de ce type de lésions. Les trois anti-TNF les plus prescrits (enbrel®, remicade®, humira®) sont impliqués dans l’induction d’éruptions psoriasiformes sous anti-TNF. Il est difficile de comparer la fréquence d’apparition de cette complication entre les 3 molécules. Figure 3 Dans 2/3 des cas rapportés, l’apparition de ces éruptions psoriasiformes n’a pas justifié l’arrêt du traitement par anti-TNF, compte tenu du caractère limité et supportable des lésions, mais surtout en raison du bénéfice clinique des anti-TNF sur la maladie chronique inflammatoire. Le plus souvent, l’arrêt du traitement par anti-TNF permet une rémission complète des lésions ou une amélioration partielle. Dans 5% des cas, les lésions persistent malgré l’arrêt du traitement. Il est intéressant de noter que dans le cas des psoriasis traités par anti-TNF, les lésions induites par le traitement sont le plus souvent (83%) retrouvées au niveau de zone non préalablement affectée par le psoriasis.

b. Lupus induits

Les complications lupiques observées sous anti-TNF s’expriment, le plus souvent, par des lésions cutanées ou des arthrites. L’apparition d’un épanchement pleuropéricardique est plus rare. Les complications viscérales sont exceptionnelles. Sur un plan dermatologique, on retrouve le plus souvent une éruption érythémato-squameuse, fréquemment au niveau de la racine du nez et s’étendant vers les paumettes (en « ailes de chauve-souris »). Des lésions de vascularite et d’authentique phénomène de Raynaud ont aussi été décrits. Ces symptômes cliniques sont associés à des désordres du bilan immunologique, avec l’apparition d’auto-anticorps spécifiques du lupus. Les symptômes et signes lupiques disparaissent dans la plupart des cas à l’arrêt du traitement responsable.

LEs trucs et astuces pour la PR

Trucs & Astuces

Les manifestations cutanées font parties des complications extra-articulaires les plus fréquentes de la PR. Elles se retrouvent principalement chez les patients souffrant de PR sévères. Les traitements les plus efficaces sur ces lésions dermatologiques restent encore mal identifiés.