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DOSSIER : Quels traitements aujourd’hui pour la PR ? (partie 1/2)

Dernière modification le 31 décembre 2012 , par Jean-Noë l - Redacteur

rédigé par Daphney Nasrallah, Docteur en Pharmacie, (EmPatient) d’après une présentation du Dr Thierry Billey, Rhumatologue, Cahors. Remerciements au Dr T. Billey pour son autorisation et sa validation.


Nous savons aujourd’hui que la maladie est d’autant mieux contrôlée qu’elle est prise en charge précocement. Un traitement doit être mis en place dès que votre diagnostic est confirmé, dans la perspective d’une rémission rapide, afin de limiter l’inflammation et de contrer le développement des lésions articulaires, source de handicap. Les biothérapies ont révolutionné la prise en charge médicamenteuse de la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, les traitements ne sont pas aussi efficaces chez tous les patients et certains effets indésirables conduisent parfois à l’abandon du traitement. Quels sont les traitements disponibles aujourd’hui et qu’attendons-nous pour demain ?

Les traitements de fond

Vous devez prendre vos traitements de fond même en dehors des poussées. Ils permettent de contrôler la maladie et de protéger vos articulations. Il existe différents types de traitement de fond, qui nécessitent tous de réaliser des examens avant et pendant le traitement, afin de surveiller la survenue éventuelle d’effets indésirables. Leur délai d’action nécessite plusieurs mois durant lesquels l’administration d’un traitement symptomatique de l’inflammation et de la douleur qui lui est associée est indispensable. Le choix du traitement doit être personnalisé pour chaque patient, en s’appuyant sur les antécédents médicaux et les résultats des analyses biologiques du patient, la voix d’administration envisagée, l’expérience du médecin et les préférences du patient.

Les traitements actuels

Le méthotrexate : le traitement de référence Le méthotrexate, doué de propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrice à faibles doses, est la substance choisie en 1ère intention. Son efficacité est habituellement obtenue pour une posologie donnée en 6 semaines avec une amélioration des symptômes, de la mobilité des articulations et de la qualité de vie. Plus de la moitié des patients peuvent poursuivre ce traitement au-delà de 3 à 5 ans. Il faut être attentif au fait que le méthotrexate s’utilise en une seule prise par semaine, qu’il s’agisse de comprimés (Novatrex, Imeth), ou d’injection intra-musculaire ou sous-cutanée (Ledertrexate, Metoject), lorsque la voie orale ne donne pas les résultats escomptés. Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (diarrhée, nausées, etc.). La prise d’acide folique (Spéciafoldine 5 mg, Acide folique CCD 5 mg) en parallèle permet de réduire le risque de survenue de certains effets indésirables du méthotrexate, en particulier l’anémie.

En cas de contre-indication ou d’échec du méthotrexate, le léflunomide (Arava), l’hydroxychloroquine (Plaquenil) et la sulfasalazine (Salazopyrine) sont généralement employés, en complément ou à la place du méthotrexate.

Le léflunomide (Arava) Le léflunomide (Arava) appartient à la famille des immunosuppresseurs comme l’azathioprine (Imurel) et la ciclosporine (Neoral, Sandimmun), qui sont réservés au traitement des formes sévères de polyarthrite rhumatoïde. Le léflunomide possède une efficacité et des effets indésirables assez comparables à ceux du méthotrexate. Il peut parfois provoquer une perte de poids ou une diminution de la sensibilité des doigts et des pieds. L’hydroxychloroquine (Plaquenil) est efficace dans les formes débutantes et peu actives de polyarthrite rhumatoïde. En revanche, elle ne prévient pas les destructions articulaires, c’est pourquoi on l’utilise surtout avec d’autres médicaments de fond. Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs, des éruptions cutanées, des acouphènes (bourdonnements d’oreille) et des vertiges, par ailleurs une surveillance oculaire est nécessaire annuellement pour contrôler la vision des couleurs.

La sulfasalazine (Salazopyrine) La sulfasalazine (Salazopyrine) , peut provoquer des réactions allergiques. Les effets indésirables de la sulfasalazine sont surtout digestifs : nausées et digestion difficile. L’association du méthotrexate, de la sulfasalazine et de l’hydroxychloroquine permet ainsi d’améliorer la prise en charge de votre polyarthrite rhumatoïde, lorsque le méthotrexate seul n’est pas suffisamment efficace, ou si le patient est atteint d’une forme de polyarthrite rhumatoïde sévère d’emblée.

Enfin, les corticoïdes sont parfois utilisés précocement à dose la plus faible possible en association au traitement de fond, lorsque cela est rendu nécessaire par l’activité de la PR.

Les biothérapies Lorsqu’on est atteint de polyarthrite rhumatoïde sévère d’emblée, ou qu’une association de traitements de fond classiques ne suffit plus, le traitement est plutôt composé d’une association de méthotrexate et d’une biothérapie. Certaines biothérapies agissent contre les interleukines, ces messagers qui stimulent l’inflammation et jouent un rôle central dans la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Ce sont les inhibiteurs du TNF (infliximab : Remicade, adalimumab : Humira, étanercept : Enbrel, certolizumab : Cimzia), de l’interleukine 1 (anakinra : Kineret) et de l’interleukine 6 (tocilizumab : Roactemra). D’autres biothérapies agissent directement sur les cellules lymphocytaires. On ne les utilise qu’après échec des anti-TNF. Ce sont le rituximab (Mabthera) et l’abatacept (Orencia), des anticorps qui bloquent certains éléments de la réaction inflammatoire.

Le principal risque des biothérapies est la survenue d’une infection, le plus souvent modérée mais pouvant parfois nécessiter une hospitalisation. Il faut être particulièrement vigilant vis-à-vis des infections dentaires, qui se propagent relativement facilement au coeur. Un bilan est nécessaire avant l’initiation du traitement : si une infection est dépistée, elle est traitée par des antibiotiques. La biothérapie peut ensuite être mise en route et les patients sont suivis régulièrement pour dépister au plus tôt d’éventuelles infections, d’où l’intérêt d’avoir un carnet de vaccination à jour.

Les évolutions

De nouveaux types de traitement apparaissent à partir de médicaments existants mais utilisés différemment. A défaut d’être des nouveautés, ce sont néanmoins de vraies évolutions dans les possibilités de prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Par exemple l’abatacept (Orencia), initialement utilisé en perfusion intraveineuse, est désormais autorisé dans une formulation pour injection sous-cutanée aux Etats-Unis. Cette nouvelle présentation permet aux patients de s’injecter eux-mêmes le produit, ce qui constitue une belle avancée en termes d’autonomie. Le tocilizumab (Roactemra) fait l’objet de recherches dans le même sens, dont de premiers résultats positifs ont été annoncés début mai 2012.

D’autre part, les termes de l’autorisation de mise sur le marché du tocilizumab (Roactemra) stipule que ce médicament peut être prescrit indépendamment du méthotrexate. Or de son côté, l’abatacept (Orencia) doit être utilisé en association avec le méthotrexate dans l’autorisation délivrée par l’Agence Européenne (EMA), alors que la monothérapie est acceptée aux Etats-Unis. Il y a donc des raisons de penser que les patients intolérants au méthotrexate auront à l’avenir la possibilité de bénéficier d’Orencia.

Si les biothérapies sont fréquemment associés à un ou plusieurs traitements de fond classiques, il est généralement déconseillé de les associer entre elles, pour éviter d’aggraver le risque d’infection. Toutefois on a pu tester (étude SUNDIAL) chez certains patients atteints de polyarthrite rhumatoïde la tolérance de l’ajout du rituximab (Mabthera®) en situation d’échec à un anti-TNF ou à l’ abatacept (Orencia®). D’autre part, on réfléchit à des traitements séquentiels pouvant faire succéder par exemple, du tocilizumab (Roactemra®) par l’abatacept (Orencia®). De nouvelles biothérapies sont en cours d’évaluation. Agissant sur le TNF (notamment l’ozoralizumab, issu des nanotechnologies) et sur l’interleukine 6 (sirukumab et sarilumab), elles ne constituent pas de révolution en termes de mécanisme d’action. En revanche les deux anti-IL6 seront disponibles en injection sous-cutanée. Enfin, des biosimilaires (équivalents des génériques pour les biothérapies) sont en développement.