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Bien manger ! Diététique et Polyarthrite rhumatoide

Dernière modification le 8 septembre 2013 , par Jean-Noë l - Redacteur


Hippocrate disait : « Que l’alimentation soit la première médecine »

A l’ère des biothérapies et de leur efficacité remarquable, l’alimentation et les manipulations diététiques (les régimes) font-elles le poids face à l’arsenal thérapeutique mis à disposition des patients touchés par des rhumatismes inflammatoires chroniques et tout particulièrement la polyarthrite rhumatoïde (PR) ? Certainement non, si nous considérons les différents travaux scientifiques à notre disposition. Néanmoins, contre toute attente, par conviction ou sous pression (médias) certains patients restent convaincus du bien fondé de ces régimes utilisés seul ou en complément de traitements plus classiques.

Des arguments directs ou indirects plaident en faveur d’une possible influence de l’alimentation sur la survenue ou sur l’évolution de la PR. On retient ainsi des raisons historiques. La PR n’existait pas avant le XVIIIème siècle. La responsabilité des modifications du mode de vie particulièrement des habitudes alimentaires apparues à cette époque peuvent être suspectées. Notons que ce qui peut être vrais pour la PR ne peux être adapté à la Spondylarthrite ankylosante connue au moins depuis l’antiquité. Il existe des raisons géographiques. Certaines populations aux régimes alimentaires originaux tels les esquimaux ou les Africains sub-sahariens sont peu affectés par la PR. L’alimentation pourrait jouer également une influence sur la qualité de la flore digestive et ainsi on peut évoquer l’induction d’anomalie de la perméabilité de la muqueuse digestive pouvant conduire à une sensibilisation en particulier à certains composants alimentaires. Enfin, de véritables cas cliniques rapportant la sensibilité de patients à certains aliments responsables du déclenchement ou de poussées évolutives de leur PR ont été rapportés.

Que pensent en vérité les patients de leur alimentation et de son influence sur le cours de leur maladie ?

Des études rapportent qu’environ un tiers des patients estiment que leur régime alimentaire influence l’évolution de leur maladie et environ 25% des patients reconnaissent avoir déjà eu recours à un régime alimentaire dans le but de modifier l’évolution de leur PR.

Classiquement, on distingue les manipulations diététiques reposant soit sur l’addition d’un ou plusieurs aliments ou nutriments (Régimes d’addition) soit reposant sur la soustraction, l’exclusion d’une ou plusieurs substances alimentaires (Régimes de soustraction). Il faut relever que dans la plupart des cas, les études réalisées sur les régimes alimentaires sont difficilement exploitables en raison essentiellement de problèmes de méthodologie, d’une part pour des raisons d’effectifs de patients et de nature des régimes testés et d’autre part en raison du coût de ces études. On comprend la difficulté d’obtenir une population de patients homogènes et surtout la non connaissance de la part des observateurs et des patients du traitement évalué (Double aveugle). Un régime ou une attitude diététique n’étant pas exploitable, le financement de ces études reste également extrêmement délicat.

Les régimes d’addition : Des carences identifiées dans le cadre de la PR ont conduit à tenter un certain nombre de substitutions. L’apport de vitamine C, d’acides aminés, d’oligo-éléments ou d’autres substances moins habituelles (gelée royale, moule verte de Nouvelle Zélande) ont été testés. Aucune étude n’a permis de démontrer un quelconque intérêt. Des publications rapportant également l’addition de Selenium n’ont pas permis d’aboutir à un résultat significatif. En 1995 un célèbre travail anglais évaluant l‘addition de collagène animal afin d’induire une tolérance orale et ainsi diminuer les symptômes articulaires a dans un premier temps conclu à des effets positifs. Les études suivantes n’ont pas confirmé ces premiers résultats. Plus convaincantes sont les publications rapportant la complémentation en acides gras poly-insaturés et tout particulièrement les omégas 3 (acide alpha Linolénique). Le principe général est de favoriser la voie métabolique des omégas 3 aux dépens de la voie des autres acides gras afin de diminuer la production de substances pro-inflammatoires. Ces oméga 3 se trouvent essentiellement dans les poissons océaniques à chair bleue vivant en eau froide. En association avec les traitements habituels, leur efficacité est certes modeste mais peu contestable sur la raideur matinale, le nombre d’articulations douloureuses ainsi que l’évaluation de la douleur globale. Toutefois la limite de cette addition en oméga 3 tient à la fois dans la quantité de gélules nécessaires pour obtenir une dose significative et efficace mais également sur l’odeur de poisson signalée, induite par cet apport, par les pa-tients et leur entourage. Qu’en est t-il du régime méditerranéen ou crétois (apport en huile d’olive, fruits, légumes, céréales) ? Un travail publié en 2003 compare pendant douze semaines l’effet d’un régime méditerranéen versus un régime dit habituel chez une soixantaine de patients porteurs de PR. On constate à l’issue de cette étude une amélioration de l’index composite DAS 28 (Nombre d’articulations douloureuses et gonflées, vitesse de sédimentation et évaluation par le patient de l’activité du rhumatisme) et des indices de qualité de vie. On ne note aucune modification significative de la consommation en anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Les régimes de soustraction : Chez certains patients, la consommation d’aliments bien identifiés est susceptible d’entraîner une aggravation ou le déclenchement de poussées de leur PR. Il s’agit toutefois de cas isolés dont on ne peut bien évidemment ne tirer aucune règle générale mais qui pose le problème, à visée thérapeutique, de l’exclusion de certains aliments. Le jeûne ou diète hydrique pendant environ une semaine détermine une amélioration clinique mais également biologique chez les patients porteurs d’une PR. Cette stratégie ne peut évidemment être poursuivie de façon durable. On note par ailleurs que l’effet clinique initial favorable disparaît à la reprise d’un régime normal. La perte de poids induite par le jeûne pourrait être retenue comme une explication. Parmi les autres stratégies de soustraction, les régimes végétariens ou végétaliens ont été rapportés comme étant susceptibles d’améliorer les symptômes de la PR. Les études comportent en général une phase de jeûne suivie par une phase de réintroduction de type végétarienne ou végétalienne. On remarquera dans ces publications un nombre important de sorties d’études lié à des difficultés de compliance des malades aux traitements diététiques en raison du caractère très strict de ces régimes. Enfin, il faut signaler le risque important de carences multiples induit par ce type de régime d’exclusion. Des régimes excluant des substances alimentaires potentiellement arthritogènes ont également été testés. Ces stratégies reposent sur la connaissance d’observations cliniques bien définies où l’exclusion d’une substance alimentaire conduit à une amélioration de certains symptômes et où la réintroduction induit la rechute de ces symptômes. Les résultats obtenus sont le plus souvent peu concluant et souvent en raison d’effectifs faibles, ces travaux restent difficiles à interpréter. Deux régimes d’exclusion, le régime Seignalet et le régime Kousmine sont souvent rapportés par les patients eux-mêmes. Sur internet, les forum fourmillent de témoignages d’adeptes de ces stratégies. Le principe est de revenir à une alimentation ancestrale indemne de toutes modifications avec en particulier la suppression des produits lactés. Sans entrer dans le détail, il faut retenir qu’aucunes études rigoureuses ne permettent de donner un réel avis sur ces deux régimes. Pour le régime Seignalet, les chiffres d’amélioration ou de guérison donnés sur le site internet dédié à ce régime, (PR ou autres pathologies chroniques), permettent de se faire une propre opinion. Certains nutriments méritent une attention particulière. Le lait et ses dérivés et le gluten sont fréquemment retrouvés dans les préoccupations des patients et régulièrement mis en cause dans le déclenchement ou l’entretien des rhumatismes. Des protéines du lait (caséine, alphalac-tabulmine, betalactoglobuline) sont parfois impliquées dans des phénomènes allergiques dont le mécanisme physiopathologique est différent de celui de l’inflammation articulaire. L’étude de 29368 femmes pendant 11ans (cohorte Women’s Health Study) a permis d’observer 152 cas de PR. Le traitement des questionnaires alimentaires conclue que la consommation de vitamine D et de laitages est inversement liée au risque de PR. L’allergie ou l’intolérance au gluten est bien connue et dépistée le plus souvent sur des manifestations de malabsorption et parfois sur une ostéoporose ou des douleurs articulaires. Le lien avec la PR n’a pu être établi même si des associations avec la maladie coeliaque ont été rapportées.

Ainsi, l’ensemble des manipulations diététiques qu’elles soient d’addition ou de soustraction, en dehors de cas particuliers incontestables, ne peuvent être conseillées et utilisées en substitution d’autres thérapeutiques qui ont pu démontrer leur efficacité dans le traitement de la PR. Ceci a conduit la haute autorité de santé (HAS) à publier en 2007 dans le cadre des mesures thérapeutiques autres que médicamenteuses dans la PR, les recommandations professionnelles suivantes : « Les régimes alimentaires visant à contrôler la douleur ou l’activité de la maladie, y compris les régimes riches en omégas 3, ne sont pas recommandés aux patients atteint de PR en raison de l’efficacité clinique inconstante et modeste sur la douleur et la raideur, et du risque de carence induit par les régimes déséquilibrés. Les régimes d’exclusion en vue de contrôler la douleur ou l’activité de la maladie, en particulier les régimes carencés en produits laitiers sont déconseillés ». Finalement, une alimentation équilibrée reposant sur des critères bien définis et bien connus reste de bon sens. Des mesures diététiques orientées pourront être proposées pour compenser une carence ou être prescrites dans le cadre de comorbidités (hypertension artérielle, diabète, hyperlipidémie, surpoids ou d’un risque iatrogène par exemple corticothérapie). La discussion doit rester ouverte entre le médecin et son patient. Un avis diététique sera toujours le bienvenu. Le but est alors de rectifier les attitudes alimentaires pouvant conduire à des carences et ainsi d’éviter en cas de régime d’exclusion sévère une perte de chance pour les patients. Enfin il ne faut pas perdre de vue que s’alimenter doit rester autant que possible un plaisir et un moment de convivialité et certainement pas une source de stress et d’isolement social.

Service de Rhumatologie, Hôpital de Cahors

Références : 1-Flipo R.M. : que savoir et que penser des régimes alimentaires à visée thérapeutique dans la polyarthrite rhumatoïde ? La Lettre du Rhumatologue N°344 - Sept 2008 2-Stamp LK, james Mj, Cleland LG : diet and rheumatoid arthritis : areview of the literature. Semin Arthritis Rheum 2005 ; 35:77-94 3-www.has-sante.fr 4-www.rhumatologie.asso.fr : Onglet Congrés SFR, Flash conférences 5-Professeur Chales G. : alimentation, diététique dans la PR. SFR 2005 18e Congrés 06/12/2005 6-Dr Maze F. : croyances et réalités dans les régimes alimentaires : SFR 2007 20e Congrés 05/12/2007