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PR et tabac : questions/réponses

Dernière modification le 15 octobre 2013 , par Jean-Noë l - Redacteur

Suite de l’article PR et tabac, intervention du Dr Cantagrel, article 327

Questions du public au Pr Cantagrel, Drs Constantin et Jamard, rhumatologues et Dr Giordano, chirurgien orthopédique


PUBLIC : Les risques de fumer de l’herbe par rapport au tabac ?

Pr Cantagrel : La place du cannabis est, je trouve, une excellente question. Je dis toujours « le problème du tabac », je viens de dire qu’il ne faut pas fumer... Mais je dirais que le tabac doit être pris en consommation raisonnable, et pour le cannabis pour l’instant je n’ai aucune preuve qu’il génère ces anticorps anti-vasculaire. On sait aussi que le cannabis est antalgique, mais cela ne veut pas dire qu’il faut fumer du cannabis !

Dr Jamard : Le cannabis est utilisé (dérivé) dans la douleur. Après il faut voir que l’utilisation répétée et abusive du cannabis donne quand même une certaine dépendance et un certain syndrome anxio-dépressif. Donc il faut quand même se méfier de la consommation excessive.

PUBLIC : La PR est-elle transmissible génétiquement ? Si oui, est-il conseillé de faire un dépistage ?

Dr Constantin : Alors c’est une question que beaucoup d’entre vous se posent. Les futurs papas, les futures mamans ou les anciens papas et les anciennes mamans par rapport aux enfants et je crois qu’il faut être très rassurant de ce côté là, il faut se baser sur des chiffres simples. Votre risque d’avoir une PR : si on vous prend au hasard sur 1000 personnes et que l’on dit sur ces 1000 personnes, quel est le risque ? Quels sont ceux qui risquent de développer une PR dans leur vie ? C’est 5,5 pour 1000, 0.5% au hasard dans la population générale. Maintenant, si jamais vous avez un cas de PR chez vos parents ou si jamais vous avez un cas de PR chez vos frères et sœurs, votre risque il est multiplié par 6 à 8. Vous allez me dire 6 à 8, c’est énorme ! Mais on est parti d’un risque de 0.5%, ce qui veut dire que si vous multipliez un risque de 0.5 par 6 à 8 vous arrivez à 3 ou 4% ! Cela veut dire que, même si vos parents et vous vous êtes parents par rapport à ce que vous craignez pour vos enfants, leur risque est de 3 à 4 % d’avoir une PR. Donc, ils ont plus de 95 % de chance de ne jamais avoir de PR ! Cela augmente le risque, il y a une petite composante génétique dans le risque de développer la PR, mais cette composante génétique est modérée, marginale par rapport à tout un tas d’autre chose qu’on ne connaît pas. M. CANTAGREL vous a parlé du tabac tout à l’heure qui est un facteur de risque de développement de la PR, donc rassurez vos enfants s’ils vous posent la question, vos frères, vos sœurs s’ils sont inquiets, ils ont une petite augmentation du risque mais ils ont quand même plus de 95% de chance de ne jamais avoir de PR.

PUBLIC : Si on fait un dépistage ?

Dr Constantin : Y a-t-il intérêt à faire un dépistage ? La réponse est NON, aucun intérêt à faire un dépistage. Si vous avez les principaux gênes, les principaux marqueurs génétiques de risque de la PR (on vous a parlé tout à l’heure de HLA DR4 et DR1) il y a une chance sur deux, bien sûr, que vous le transmettiez à vos enfants, si vous avez les marqueurs génétiques de la PR sur chaque paire de chromosomes vous allez les transmettre dans tout les cas à vos enfants. Ils vont se faire faire un dépistage et ils vont se dire « aïe ! J’ai le marqueur génétique de la PR ! ». Très bien, mais cela n’empêchera pas qu’ils aient plus de 95% de chance de ne pas développer la PR ! Donc, si jamais le fait d’avoir les marqueurs génétiques était associé à un risque de 90 % de développer la PR, on pourrait se dire est-ce que on ne va pas essayer de mettre en place un traitement ? Pourquoi pas avant pour essayer de prévenir la PR... mais cela n’existe pas aujourd’hui et l’association elle est très faible, trop faible, pour l’utiliser comme un test de dépistage, donc aucune indication à faire du dépistage de la PR aujourd’hui.

PUBLIC : Qu’est-ce que cela veut dire HLA DR4 ? Est-ce que c’est l’échelle de la gravité de la maladie ?

Dr Constantin : Non, c’est un marqueur génétique. HLA est une région d’un de nos chromosomes. Vous savez que l’on en a 23 paires et ils sont numérotés de 1 à 23. Sur le 6ème chromosome, il y a une région qui s’appelle HLA et cette région est bien connue parce qu’elle détermine un certain nombre de protéines qui sont présentes à la surface des cellules et règlent notamment la reconnaissance de ce qui est le soi et de ce qui est le non-soi, donc cette région a été très étudiée au début parce qu’elle intervient quand on veut faire une greffe à quelqu’un. Il faut que l’on soit compatible sur le plan de cette forme de gênes et en particulier sur les gênes de cette région. On s’est rendu compte que les gens qui avait une PR avaient préférentiellement certains variants d’un gène, le gêne de HLA DR D1. On les a numérotés par ordre de découverte de 1 à 15 ou 16 mais il y en a plus que cela et donc on s’est rendu compte que les variants 1 et 4 du gêne HLA DR et HLA DR1 et HLA DR4 étaient préférentiellement associés au risque d’avoir une PR. Donc à votre question est-ce que c’est un marqueur de risque de la maladie, la réponse est oui mais, on l’a dit, cela augmente un petit peu le risque mais pas suffisamment pour l’utiliser à échelon individuel pour faire du dépistage. Les gens qui ont ces marqueurs génétiques là sont ceux qui ont les PR sévères mais, on vous l’a dit, il existe plein d’autres facteurs de sévérité qui interviennent. Le fait d’avoir des anticorps anti-CCP, le fait de fumer et surtout le fait de traiter précocement la PR, de la traiter activement. Pour vous donnez une idée, on sait aujourd’hui que, quand on traite très activement la PR avec methotrexate, quand on supporte methotrexate, les anti-TNF rapidement quand on en a besoin, et bien on gomme l’importance, l’impact, des facteurs génétiques parce que l’impact du traitement est beaucoup plus puissant sur le devenir de la PR que l’impact de la génétique.

Pr Cantagrel : Pour compléter un petit peu ce que dit Arnaud Constantin et j’espère qu’il sera d’accord avec moi, à peu près 20 à 25% de la population générale normale est HLA DR4. 25 % c’est beaucoup et dans la population de PR vous augmentez à 50 à 60%. Donc l’augmentation est très significative mais vous comprenez bien que lorsque vous êtes HLA DR4 cela ne veut pas dire que vous avez la PR puisque 1⁄4 de la population est HLA DR4 ! D’autre part, il faut savoir que ces gênes HLA conditionnent un petit peu notre avenir également, surtout en terme de maladies auto-immunes. Les gens qui sont non HLA DR4 mais HLA DR2 font plus souvent des Scléroses en plaque, les gens qui sont HLA DR3 font plus souvent des lupus ou des maladies auto-immunes systémiques... Vous comprenez, notre système immunitaire nous favorise et nous oriente vers telle ou telle pathologie, nos gênes nous orientent. Nous sommes pré conditionnés à la naissance mais on sait que les gens qui sont HLA DR4 s’orientent un peu plus souvent vers la PR voilà ce que cela veut dire, c’est tout.

PUBLIC : Il y a un tronc commun entre DR4 et DR2 ?

Pr Cantagrel : Le tronc commun est dans la mission de ces antigènes. Ce sont des antigènes qui interviennent dans la communication des Lymphocytes mais sinon ils n’ont rien de com-mun entre eux ou bien vous êtes DR4 ou DR2, parfois on a 2 gènes et on peut être DR4 homozygote, cela veut dire DR4 DR4 (on en a 2 à chaque fois) et il est vrai que les patients qui étaient homozygotes (c’est à dire DR4 DR4) étaient plus sévères encore, donc cela nous aide davantage pour la sévérité. Mais aujourd’hui on sait que les anti corps anti-CCP retrouvent totalement l’information que nous apporte DR4, c’est pour cela que l’on cherche de moins en moins à définir le terrain génétique des patients au début des maladies, ce que l’on faisait avant, parce que c’est un test qui coûte cher et d’autre part on a la même information qu’avec les anticorps anti peptides citrullinés...

Rappel : Le diagnostic de polyarthrite débutante est délicat car la maladie est souvent limitée à une seule articulation atteinte, sans érosion visible à la radiographie, et sans signes extra-articulaires.

Cependant trois tests peuvent être pratiqués : la recherche du facteur rhumatoïde, la recherche des anticorps anti-périnucléaires (anti-CCP), la recherche de l’antigène HLA DR4.

La positivité de deux de ces tests permet, sinon d’affirmer une certitude diagnostique, au moins de suspecter fortement la maladie dont le diagnostic sera confirmé par l’évolution. Au contraire, la négativité de deux de ces tests permet d’éliminer le diagnostic dans 80% des cas.

PUBLIC : Quel risque j’encours en refusant une opération d’hallux valgus aggravés par la PR ?

Dr Giordano : Je crois qu’il faut éviter les confusions. Il y a 2 niveaux de réponse : d’une part hallux valgus c’est une déformation, déformation du gros orteil, donc cet hallux valgus on le retrouve en dehors de la PR assez couramment dans la population féminine à partir d’un certain âge et il y a un certain nombre de facteurs qui interviennent qui sont des facteurs architecturaux. Certaines architectures de l’avant-pied prédisposent cette déformation au cours d’utilisation au niveau du vieillissement du pied, le chaussage, les facteurs familiaux etc. Ensuite, vous avez également avec la PR cette déformation qui se rencontre au niveau de l’avant pied, du développement de l’avant pied, avec une déformation fréquente et qui va être majorée par une déformation articulaire, par une destruction articulaire de la première articulation métacarpo-phalangienne. C’est une des composantes d’un avant pied rhumatoïde évolué. Ce valgus risque en se majorant progressivement, si ce n’est pas encore le cas, d’agir sur les orteils latéraux et de progressivement les déformer et d’entraîner soit des luxations progressives des métacarpo-phalangiennes ou en tout cas de favoriser ou d’amplifier les problèmes sur les orteils environnants, soit un coup de vent de ces orteils. Comme vous pouvez avoir un coup de vent aux os des doigts, vous pouvez avoir un coup de vent aux niveau des orteils latéraux. Donc si je peux donner une réponse sur le plan strictement mécanique, si vous en êtes à un stade où il vous a été conseillé par un chirurgien de faire une chirurgie de l’hallux valgus, c’est probablement qu’il faut essayer de contrôler cette déformation pour éviter si possible d’amplifier les déformations sur les autres orteils et surtout contrôler la douleur. Après en terme de chirurgie, si on est sur un avant pied qui est peu évolué, peu détruit, on peut vous proposez une chirurgie dite conservatrice, de réaxation, au même titre que l’on utilise ces chirurgies pour les avants-pieds déformés sans problèmes de polyarthrite. Si par contre, vous avez une subluxation ou luxation de cette articulation avec une déformation importante, une destruction articulaire, à ce moment là il vaut mieux vous proposer une chirurgie d’arthrodèse c’est à dire de blocage de cette articulation en bonne position, qui va permettre d’éviter qu’il n’y ait une récidive de la déformation en valgus qui pourrait ensuite entraîner une mise en échec et une déformation. Cette récidive étant d’ailleurs plus fréquente et de chronologie un petit peu indéterminée chez les patients qui ont un avant-pied rhumatoïde.

PUBLIC : Est-ce que c’est douloureux par la suite, parce que moi mon généraliste m’a dit que la chirurgie n’est pas douloureuse mais l’après chirurgie est délicate ?

Dr Giordano : Je crois qu’il faut pas raisonner comme cela, d’abord la réponse à la douleur et le vécu de la douleur sont extrêmement variables d’une personne à une autre, d’autre part il y a actuellement une prise en compte post-opératoire de la douleur. Il y a quand même des idées qui ont un peu vécu à mon avis en post chirurgical, je ne dis pas que l’on a pas mal après une chirurgie osseuse mais il y a un accompagnement sur la douleur et il y a une gestion en post opératoire de la douleur qui est quand même radicalement différente que celles qui étaient proposées il y a une dizaine d’années. Maintenant, je crois que l’on a fait des progrès là-dessus.

PUBLIC : Qu’est-ce qu’il faut penser des soutiens gainants par exemple pour les doigts et pouces ? Cela doit porter un nom ?

Dr Giordano : Des orthèses. L’orthèse fait partie de la prise en charge médicale mais là, mes collègues rhumatologues vont mieux répondre. Cela fait partie de l’arsenal thérapeutique que l’on utilise en association avec des infiltrations et avec un certain nombre d’autres éléments qui peuvent d’une part avoir un effet antalgique, efficace en particulier au moment des poussées, des déformations et limiter les évolutions.

PUBLIC : Dans le cas où vous proposer une arthrodèse cela diminue complètement la fonction du pied pour courir pour faire de l’escalade ?

Dr Giordano : C’est une excellente question parce que c’est une remarque qu’on me fait constamment en cabinet de consultation. Vous avez raison de me la poser mais ce n’est pas comme cela qu’il faut concevoir la situation. Quand on est à un stade d’indication d’arthrodèse, on n’est plus dans le cadre du fonctionnement normal articulaire et donc on n’est plus dans le cadre de la perte de ce qui était une articulation normale et un fonctionnement d’une articulation normale. Donc vous ne devez pas l’appréhender de cette manière là, c’est le premier élément de réponse. Le deuxième, c’est qu’une arthrodèse de la première métatarsophalangienne, on va vous fixer une articulation qui est enraidie ou complètement laxe, instable et douloureuse. On va vous fixer dans une certaine position qui est classiquement à 15° d’extension ou de flexion dorsale et ces 15° vous permettront deux choses : d’une part de vous chausser avec des chaussures entre 2 et 4 cm de talons et d’autre part, pourquoi on vous positionne comme ceci ? Parce que cela vous permet de passer le pas qui est le pas d’accélération sans être gêné par le positionnement de votre orteil. Ensuite vous allez avoir une adaptation sur l’inter-phalangienne c’est à dire l’articulation distale de l’orteil et une adaptation sur les articulations au-dessus de l’arthrodèse, donc la gêne n’est pas majeure dans le cadre d’une activité normale. Il est vrai que si vous commencez à solliciter votre pied pour de la course ou pour de l’accélération vous sentirez une différence mais attention si on en est à un stade d’indication d’arthrodèse alors que l’on a quelqu’un qui est encore sportif et qui a encore des activités, il faut se poser la question de la justification d’arthrodèse.

Pr Cantagrel : Lorsqu’un rhumatologue commence à vous parler d’arthrodèse, en général vous avez déjà perdu 90% de la mobilité de cette articulation et c’est les 10% restant qui sont excessivement douloureux justement. On accepte la perte de ces 10% résiduels pour le confort du côté antalgique donc, déjà au départ vous n’étiez pas en situation de performance.

LEs trucs et astuces pour la PR

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**les anticorps anti peptides citrullinés = anti-CCP