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Avancées en chirurgie orthopédique

Dernière modification le 27 février 2014 , par Jean-Noë l - Redacteur


Dr Sébastien LUSTIG, Dr Philippe NEYRET Centre Albert Trillat – Service de chirurgie orthopédique Hôpital de la Croix Rousse - Lyon

Introduction

Les débuts de la chirurgie orthopédique se situent au milieu du 18e siècle, avec un Français , Nicolas Flandry, qui à l’époque essayait de traiter les scolioses de l’enfant. Les moyens étaient alors bien sûr rudimentaires et ce n’est qu’au 20e siècle que les premières avancées significatives survinrent avec l’apparition des premières prothèses.

Une étude publiée en 2001 à propos des 30 meilleures innovations médicales du 20e siècle positionnait la chirurgie prothétique (de la hanche et du genou) en 2e position des avancées chirurgicales (derrière la chirurgie de la cataracte) et en 10e position toutes catégories confondues. La chirurgie prothétique est ainsi certainement le progrès majeur du 20e siècle pour ce qui concerne la chirurgie orthopédique.

Les débuts des premières prothèses datent des années 50, mais les progrès de l’anesthésie et des antibiotiques ont permis de démocratiser véritablement cette chirurgie au milieu des années 70. En effet les premières prothèses étaient massives, ne reproduisant qu’approximativement l’anatomie et les premiers dessins sont bien loin de ceux plus modernes utilisés actuellement.

Durant la dernière décennie, les progrès de la technique, des matériaux, et du dessin des implants ont joué un rôle important pour l’amélioration des résultats, et ont accompagné l’évolution des exigences des patients (qui sont de plus en plus jeunes) vis à vis des contraintes de vie induites par une prothèse.

Les progrès de la technique chirurgicale

Si il est certain que les chirurgiens étaient aussi habiles il y a vingt ans que maintenant, les progrès de la technique leur permettent à présent de réaliser les mêmes opérations qu’auparavant mais avec une précision accrue et des abords plus modernes.

Une des révolutions des 10 dernières années est l’arrivée des ordinateurs dans nos blocs opératoires. En effet le monde de la chirurgie a bénéficié des progrès de l’informatique pour les mettre au service du chirurgien et du patient. Ce sont les neurochirurgiens qui les premiers au milieu des années 90 ont commencé à utiliser l’ordinateur pour augmenter la précision du positionnement des vis qui devaient être placées à proximité de la moelle épinière.

Ce n’est que depuis une dizaine d’années que la mise en place des pro- thèses de genou et de hanche peut se faire à l’aide de l’ordinateur. Celui-ci permet au chirurgien de contrôler son geste tout au long de l’intervention et ainsi d’utiliser la précision de l’ordinateur pour positionner les implants.

L’autre évolution marquante de ces dix dernières années a été la tendance naturelle à essayer de rendre les interventions chirurgicales moins éprouvantes pour le patient. Pour cela, les chirurgiens ont essayé progressivement de diminuer les traumatismes induits sur les muscles et la peau par le geste chirurgical.

De nouvelles voies d’abord ont été décrites et les progrès de la technologie ont encore une fois été le moteur essentiel de cette évolution. des instruments spécifiques ont été inventés afin de permettre de travailler à travers des incisions réduites tout en réalisant les interventions avec la même précision qu’avec un abord standard.

Ceci permet de diminuer les saignements, les douleurs qui suivent l’intervention, la durée d’hospitalisation ainsi que le délai de récupération. Cette chirurgie « moins invasive » a surtout été un progrès pour la chirurgie de la hanche, et est encore en développement pour la chirurgie du genou.

Les progrès des implants

Si les principes de la chirurgie moderne de la hanche et du genou sont bien établis depuis plus de vingt ans, l’industrie n’a cessé de faire évoluer les implants afin de les rendre plus fiables et plus durables.

Ainsi pour la hanche, l’une des complications principales était la luxation qui correspondait au déboitement de la pièce fémorale par rapport à la pièce cotyloïdienne (au niveau du bassin). Pour résoudre ce problème, les ingénieurs ont mis au point une nouvelle génération d’implant appelé double mobilité (ou antiluxation) qui permette d’obtenir des amplitudes articulaires complètes sans risque de luxation. Cette évolution a permis d’obtenir la quasi disparition du problème de luxation depuis une dizaine d’année.

Pour le genou, l’histoire des prothèses est plus récente, et on continue actuellement de faire évoluer le dessin des implants pour les rendre plus anatomiques et améliorer leur fonctionnement. De nombreuses études sur la forme des articulations « normales » ont permis de faire évoluer le design des prothèses, afin d’obtenir un genou prothétique aussi proche du genou normal que possible.

On espère ainsi pouvoir permettre des amplitudes articulaires maximales et une sensation de genou « normal » malgré la prothèse. Se rapprocher de l’anatomie est sans doute le meilleur moyen d’atteindre ce but.

La durée de vie des implants reste une préoccupation majeure, car des patients de plus en plus jeunes ont besoin d’une prothèse et on demande maintenant aux prothèses de pouvoir durer plus de 20 ans.

Pour les prothèses de genou, le problème de l’usure est en parti résolu. En effet , les taux de survie des implants à plus de quinze ans sont excellents (plus de 95% si on considère les changements pour usure) et les nouveaux matériaux utilisés actuellement peuvent faire espérer une survie encore meilleure des prothèses.

Pour la hanche le problème est un peu différent, car les contraintes mécaniques ne sont pas les mêmes. De nouveaux matériaux plus résistants peuvent être utilisés à la place du polyéthylène afin de diminuer les problèmes d’usure. Ainsi les couples de frottement modernes peuvent utiliser au choix le métal (chrome-cobalt) ou la céramique d’alumine. On espère ainsi obtenir une survie à plus de vingt ans pour ces implants sans usure significative. Les résultats à plus de dix ans avec ces couples de frottements « dur-dur » sont extrêmement encourageants.

Les progrès des résultats

La notion de « bon résultat » a évolué de façon importante depuis les années 80, en parallèle à l’augmentation exponentielle du nombre de procédures effectuées chaque année.

Avant les années 80, le but de l’intervention était de soulager la douleur. La récupération d’une mobilité maximale n’est devenue une préoccupation que durant les années 90, mais ce n’est qu’à partir des années 2000 que l’on a vraiment commencé à considérer la récupération fonctionnelle du patient comme un but en soi de l’intervention. De nombreuses échelles d’évaluation ont été développées dans ce but, afin d’apprécier de façon plus précise la récupération après l’intervention. En 2010, on est à présent bien loin du simple but antalgique de l’intervention, et on en est plutôt à discuter quel sport est praticable sans risque après une prothèse de hanche et/ou de genou.

Les activités recommandées sont les sports sans impacts, comme le vélo, la natation ou la marche sportive (randonnée). Elles permettent de s’entretenir musculairement et d’éviter ainsi une prise de poids toujours préjudiciable pour la survie des implants. De nombreux autres sports sont autorisés, comme le bowling, le golf, le tennis en double, le ping pong, la danse de salon ou le ski de fond. D’autres sports sont également tolérés (à condition d’avoir un bon niveau de pratique avant l’intervention) comme le ski alpin, la randonnée ou la chasse.

Les sports non recommandés sont ceux qui présentent un risque important de traumatisme ou des impacts répétés : jogging (surtout valable pour les prothèses de genou), football, basket-ball, rugby, sports de combat, parachute…

Un certain nombre d’études récentes s’est intéressé aux sports qui étaient réellement pratiqués par des patients porteurs d’une prothèse articulaire. Ces études révélaient qu’un nombre croissant de patients était impliqué dans des activités physiques et sportives après PTG.

Ainsi une étude américaine de 20082 à propos de 1500 patients porteurs d’une prothèse de genou retrouvait 17% des patients qui pratiquaient un sport à « haut niveau d’activité » et 75% des patients qui pratiquaient régulièrement un sport tel que le vélo.

Une question fréquemment posée est : est-ce dangereux pour ma prothèse si je garde une activité physique intense ? Un élément de réponse peut être trouvé dans une étude de 20073 comparant deux groupes de patients porteurs d’une prothèse de genou, l’un chez des patients très actifs, pratiquant régulièrement des activités sportives, l’autre chez des patients sédentaires. Les auteurs ne retrouvaient aucune influence négative sur la durée de vie de la prothèse, les résultats étant même plutôt en faveur des patients qui gardaient une activité sportive.

Conclusion

En 2010, une prothèse de genou ou de hanche doit permettre de retrouver une fonction et des activités physiques optimales sans que cela ne soit préjudiciable pour la survie de la prothèse. Les avancées de la technique et des implants ont pour but actuellement de progresser dans ce sens, et devraient permettre dans le futur d’améliorer encore la satisfaction des patients.

Références :

1. Lustig S, Brudere J, Servien E, Neyret P. The bone cuts and ligament balance in total knee arthroplasty : the third way using computer assisted surgery. Knee. 2009.

2. Dahm D, Barnes S, Harrington J, et al. : patient reported activity level following TKA. J Arthroplasty, 2008.

3. Mont M, Marker D, Seyler T, et al. Knee arthroplasties have similar results in High and Low-activity patients. Clin Orthop. 2007.